Esketamine neusspray: hoe werkt het?

Esketamine neusspray: wat je moet weten

Depressie is een van de meest voorkomende psychische aandoeningen ter wereld. De meeste mensen met een depressie worden behandeld met antidepressiva en gesprekstherapie. Voor een deel van deze mensen werken deze standaardbehandelingen echter onvoldoende. Als iemand na het proberen van minstens twee verschillende antidepressiva geen verbetering ervaart, spreken artsen van een therapieresistente depressie. Voor deze groep is esketamine neusspray ontwikkeld als een aanvullende behandeloptie.

Wat is esketamine?

Ketamine bestaat uit twee spiegelbeeldige moleculen, ook wel enantiomeren genoemd: S-ketamine (esketamine) en R-ketamine (arketamine). Esketamine is de S-variant van het ketaminemolecuul. Het verschil zit in de driedimensionale structuur van het molecuul, vergelijkbaar met een linker- en rechterhand die elkaars spiegelbeeld zijn maar niet op elkaar passen.

Esketamine heeft een sterkere binding met de NMDA-receptor in de hersenen dan R-ketamine. De NMDA-receptor speelt een belangrijke rol bij de signaaloverdracht tussen zenuwcellen. Door deze sterkere binding heeft esketamine een krachtiger farmacologisch effect per milligram dan het reguliere ketamine, dat een mengsel is van beide enantiomeren (ook wel racemisch ketamine genoemd).

Het farmaceutische bedrijf Janssen (onderdeel van Johnson & Johnson) heeft esketamine ontwikkeld als neusspray onder de merknaam Spravato. In 2019 werd het goedgekeurd door de Amerikaanse FDA en later ook door de Europese geneesmiddelenautoriteit EMA. In Nederland is Spravato beschikbaar als geregistreerd geneesmiddel.

Hoe werkt esketamine in de hersenen?

De werking van esketamine verschilt wezenlijk van die van traditionele antidepressiva. De meeste antidepressiva, zoals SSRI's en SNRI's, werken op het serotonine- en noradrenalinesysteem. Esketamine werkt daarentegen op het glutamaatsysteem, het belangrijkste stimulerende neurotransmittersysteem in de hersenen.

Esketamine blokkeert de NMDA-receptor, een specifiek type glutamaatreceptor. Volgens onderzoek leidt deze blokkade tot een cascade van neurobiologische effecten. Er komt kortdurend meer glutamaat vrij, wat vervolgens de AMPA-receptoren activeert. Dit proces stimuleert de aanmaak van BDNF (brain-derived neurotrophic factor), een eiwit dat de groei en het herstel van zenuwcellen bevordert. Wetenschappers vermoeden dat dit proces bijdraagt aan het herstel van synaptische verbindingen die bij langdurige depressie zijn verzwakt (Duman et al., 2016).

Een opmerkelijk kenmerk van esketamine is de snelheid waarmee het kan werken. Waar traditionele antidepressiva doorgaans vier tot zes weken nodig hebben om effect te laten zien, rapporteren sommige patienten al binnen uren tot dagen een verbetering van hun stemming na toediening van esketamine. Onderzoek gepubliceerd in het American Journal of Psychiatry bevestigde dit snelle effect bij patienten met therapieresistente depressie (Popova et al., 2019).

Hoe wordt de behandeling gegeven?

Esketamine neusspray wordt altijd toegediend in een klinische setting, onder toezicht van een arts of gespecialiseerd verpleegkundige. De patient mag het middel dus niet mee naar huis nemen. Dit is een bewuste keuze vanwege de mogelijke bijwerkingen en het risico op misbruik.

Tijdens een behandelsessie sprayt de patient het middel zelf in de neus, maar dit gebeurt onder directe begeleiding. Na de toediening blijft de patient minimaal twee uur onder observatie in de kliniek. Gedurende deze periode worden de bloeddruk en andere vitale functies gecontroleerd. De patient mag na de behandeling niet zelf autorijden en heeft iemand nodig die hem of haar naar huis brengt.

De behandeling wordt doorgaans gestart met twee sessies per week gedurende de eerste vier weken. Daarna wordt de frequentie geleidelijk afgebouwd naar eenmaal per week en uiteindelijk naar eenmaal per twee weken of minder. Esketamine wordt altijd voorgeschreven in combinatie met een oraal antidepressivum, nooit als alleenstaande behandeling.

Bijwerkingen en risico's

Zoals elk geneesmiddel heeft esketamine bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn dissociatie (een gevoel van loskoppeling van jezelf of je omgeving), duizeligheid, misselijkheid, slaperigheid en een tijdelijke stijging van de bloeddruk. De meeste van deze bijwerkingen treden op kort na de toediening en verdwijnen meestal binnen enkele uren.

Dissociatieve verschijnselen komen voor bij een aanzienlijk deel van de patienten. Dit kan zich uiten als een gevoel van onwerkelijkheid, veranderde tijdsbeleving of een gevoel alsof je buiten je eigen lichaam bent. Hoewel dit voor sommigen beangstigend kan zijn, is het doorgaans van voorbijgaande aard. Het is een van de redenen waarom de toediening altijd onder medisch toezicht plaatsvindt.

Een belangrijk aandachtspunt is het risico op afhankelijkheid. Ketamine staat bekend om zijn verslavende eigenschappen bij recreatief gebruik. Hoewel esketamine in een gecontroleerde medische setting wordt toegediend, is langetermijnonderzoek naar het verslavingsrisico bij therapeutisch gebruik nog beperkt. Het EMA en de FDA hebben daarom strenge veiligheidsmaatregelen verplicht rond de verstrekking van dit middel.

Voor wie is esketamine bedoeld?

In Europa is esketamine neusspray goedgekeurd voor twee indicaties. Ten eerste voor volwassenen met therapieresistente depressie, in combinatie met een SSRI of SNRI. Ten tweede voor volwassenen met een depressieve episode die als psychiatrisch noodgeval wordt beschouwd, als acute kortetermijnbehandeling om snelle verlichting van symptomen te bieden.

Het middel is niet bedoeld als eerstelijnsbehandeling en niet geschikt voor iedereen met een depressie. Patienten moeten eerst aantoonbaar onvoldoende hebben gereageerd op andere behandelingen. De beslissing om esketamine voor te schrijven wordt genomen door een psychiater, na zorgvuldige afweging van de mogelijke voordelen en risico's.

Beschikbaarheid in Nederland

In Nederland is esketamine neusspray beschikbaar bij een aantal gespecialiseerde GGZ-instellingen en klinieken. De behandeling wordt vergoed vanuit de basisverzekering, mits aan de indicatiecriteria wordt voldaan. Niet alle GGZ-instellingen bieden de behandeling aan, omdat er specifieke eisen worden gesteld aan de faciliteiten en het personeel.

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft richtlijnen opgesteld voor het gebruik van esketamine. Hierin staan criteria waaraan patienten moeten voldoen en eisen voor de klinische setting. Het Zorginstituut Nederland heeft in 2020 een positief advies gegeven over de vergoeding van Spravato voor therapieresistente depressie.

Het is belangrijk om te benadrukken dat de beschikbaarheid van esketamine neusspray niet betekent dat het een wondermiddel is. De werkzaamheid varieert tussen patienten en het middel werkt niet bij iedereen. Onderzoek laat zien dat ongeveer de helft tot twee derde van de patienten met therapieresistente depressie baat heeft bij de behandeling, maar een deel ervaart geen of onvoldoende verbetering (Wajs et al., 2020).

Lopend onderzoek

Het onderzoek naar esketamine is nog volop in ontwikkeling. Wetenschappers bestuderen onder meer de langetermijneffecten van herhaalde toediening, de optimale behandelduur en de mogelijke inzet bij andere psychiatrische aandoeningen. Ook wordt onderzocht of R-ketamine (arketamine) mogelijk even effectief is maar met minder bijwerkingen. Daarnaast loopt er onderzoek naar de werkzaamheid van esketamine bij specifieke subgroepen, zoals ouderen en mensen met bipolaire depressie.

De ontwikkeling van esketamine neusspray vertegenwoordigt een belangrijke stap in de behandeling van ernstige depressie. Het biedt hoop voor mensen die jarenlang zonder succes behandeld zijn met andere middelen. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om realistisch te blijven over de mogelijkheden en beperkingen van deze behandeling. Verdere wetenschappelijke studies zullen meer duidelijkheid geven over de optimale toepassing op de lange termijn.