Ketamine-ondersteunde psychotherapie: hoe werkt het?

Wat is ketamine-ondersteunde psychotherapie?

Ketamine-ondersteunde psychotherapie, in het Engels Ketamine-Assisted Psychotherapy (KAP), is een behandelvorm waarbij ketamine niet als op zichzelf staand medicijn wordt gegeven, maar bewust wordt gecombineerd met psychotherapie. Het verschil met een standaard ketamine-infuus is dat de therapeutische begeleiding een centraal onderdeel is van de behandeling, niet een bijkomstigheid.

Het uitgangspunt van KAP is dat ketamine een tijdelijke verandering in het bewustzijn veroorzaakt die therapeutisch kan worden benut. Ketamine beïnvloedt het glutamaatsysteem en de NMDA-receptoren in de hersenen, wat leidt tot verhoogde neuroplasticiteit — het vermogen van de hersenen om nieuwe verbindingen te vormen. Die neuroplasticiteit zou een "venster" openen waarin psychotherapie effectiever is dan normaal: patronen die vastzitten kunnen losser worden, emoties die onderdrukt waren kunnen bovenkomen, en nieuwe perspectieven kunnen ontstaan.

Het concept is niet helemaal nieuw. Al in de jaren zestig en zeventig experimenteerden onderzoekers met combinaties van psychoactieve stoffen en psychotherapie. Maar pas in de afgelopen tien tot vijftien jaar is er serieus wetenschappelijk onderzoek naar KAP gekomen, mede dankzij de hernieuwde interesse in ketamine als antidepressivum.

Het drie-fasenmodel: voorbereiding, sessie, integratie

De meeste KAP-protocollen volgen een model met drie fasen. Die structuur is ontleend aan vergelijkbare benaderingen in de psychedelica-ondersteunde therapie (met psilocybine of MDMA) en is aangepast aan de specifieke eigenschappen van ketamine.

Fase 1: Voorbereiding. Voorafgaand aan de ketaminesessie heeft de patiënt een of meerdere gesprekken met de therapeut. In deze fase wordt besproken wat de klachten zijn, wat de verwachtingen en eventuele zorgen zijn, en hoe de sessie zal verlopen. De therapeut legt uit wat ketamine doet, welke ervaringen er mogelijk zijn (dissociatie, veranderde perceptie, emotionele openheid) en hoe de patiënt daarmee om kan gaan. Er worden ook therapeutische doelen geformuleerd: waar wil de patiënt aan werken?

Deze voorbereidingsfase is niet een formaliteit. Onderzoek van Dore et al. (2019) suggereert dat de kwaliteit van de voorbereiding invloed heeft op het verloop en het resultaat van de ketaminesessie. Patiënten die goed voorbereid zijn, rapporteren minder angst tijdens de sessie en meer therapeutisch relevante ervaringen.

Fase 2: De ketaminesessie. Tijdens de sessie krijgt de patiënt ketamine toegediend, doorgaans in een lagere dosering dan bij anesthesie, maar hoog genoeg om merkbare psychoactieve effecten te veroorzaken. De toedieningsvorm kan variëren: intraveneus (infuus), intramusculair (injectie in een spier) of sublinguaal (tablet onder de tong). De keuze hangt af van het protocol, de kliniek en de voorkeur van de behandelaar.

Tijdens de sessie is de therapeut aanwezig. In sommige protocollen is dat een actieve aanwezigheid: de therapeut stelt vragen, begeleidt de patiënt door emotionele ervaringen en helpt bij het verwerken van wat er opkomt. In andere protocollen is de rol meer ondersteunend en observerend: de therapeut is er, maar laat de patiënt de ervaring grotendeels zelf doorlopen, met minimale interventie.

De sessie duurt doorgaans twee tot vier uur, inclusief de opkomst van het effect, de piek en het geleidelijke afnemen. De patiënt wordt gedurende de hele sessie medisch gemonitord: bloeddruk, hartslag en soms zuurstofverzadiging worden gecontroleerd.

Fase 3: Integratie. Na de ketaminesessie volgen een of meer integratiesessies. Hierin bespreekt de patiënt met de therapeut wat er tijdens de ketaminesessie is ervaren. Welke beelden, gedachten of emoties kwamen op? Welke verbanden werden gelegd? Waren er inzichten die verband houden met de klachten of levenssituatie?

De integratiesessie is het onderdeel dat KAP onderscheidt van een standaard ketaminebehandeling. Bij een regulier ketamine-infuus voor depressie wordt de patiënt na afloop naar huis gestuurd met eventueel een volgafspraak. Bij KAP wordt de ervaring actief therapeutisch verwerkt. Het idee is dat de inzichten die ontstaan tijdens de ketaminesessie pas echt waarde krijgen als ze worden vertaald naar het dagelijks leven.

Hoe verschilt KAP van een standaard ketamine-infuus?

Bij een standaard ketamine-infuus voor depressie ligt de nadruk op de farmacologische werking. De patiënt krijgt een reeks infusies (doorgaans zes over twee tot drie weken) en het effect wordt toegeschreven aan de biochemische veranderingen die ketamine in de hersenen veroorzaakt: de toename van BDNF (brain-derived neurotrophic factor), de activering van mTOR-signalering en de verhoogde neuroplasticiteit.

Bij KAP wordt diezelfde farmacologische werking gecombineerd met een psychologische interventie. De hypothese is dat het effect groter en langduriger is als de biochemische veranderingen worden benut in een therapeutische context. Vergelijk het met het verschil tussen het nemen van een antidepressivum zonder therapie (wat werkt, maar beperkt) en datzelfde antidepressivum in combinatie met psychotherapie (wat bij veel aandoeningen effectiever is).

Of dat bij ketamine inderdaad zo werkt, is nog niet definitief bewezen. Er zijn aanwijzingen uit kleine studies, maar grote vergelijkende onderzoeken die KAP direct vergelijken met ketamine-alleen ontbreken grotendeels.

Wat zegt het onderzoek?

Het onderzoek naar KAP staat nog in een vroeg stadium, maar er zijn veelbelovende resultaten uit kleine studies.

Dore et al. (2019) publiceerden een open-label studie waarin 235 patiënten met depressie, angst en/of PTSS werden behandeld met KAP. Na zes sessies liet een meerderheid van de patiënten een klinisch relevante verbetering zien in depressie- en angstsymptomen. Maar het betrof een open studie zonder controlegroep, wat de interpretatie beperkt: het effect kan deels worden verklaard door verwachtingseffecten, de therapeutische relatie of spontaan herstel.

Wilkinson et al. (2021) onderzochten de combinatie van ketamine-infusies met cognitieve gedragstherapie (CGT) bij patiënten met therapieresistente depressie. Ze vonden dat de combinatie de duur van het antidepressieve effect verlengde in vergelijking met ketamine zonder CGT. Dit is een van de weinige studies die een directe vergelijking maakt en de resultaten zijn interessant, maar de aantallen waren klein (28 patiënten).

Een meta-analyse van Mathai et al. (2022) keek naar de beschikbare studies over psychedelica-ondersteunde therapie, waaronder KAP. De conclusie was dat de combinatie van een psychoactieve stof met gestructureerde therapie veelbelovend is, maar dat er aanzienlijk meer en grotere studies nodig zijn om sterke conclusies te trekken. De heterogeniteit tussen studies (verschillende protocollen, doseringen, therapievormen) maakt het moeilijk om resultaten te vergelijken.

Voor welke aandoeningen wordt KAP onderzocht?

Het meeste onderzoek naar KAP richt zich op:

• Therapieresistente depressie. Patiënten die niet voldoende reageren op twee of meer reguliere antidepressiva. Dit is ook de populatie die in aanmerking kan komen voor reguliere ketaminebehandeling.
• Angststoornissen. Gegeneraliseerde angststoornis, sociale angst en doodsgerelateerde angst bij terminaal zieke patiënten.
• PTSS (posttraumatische stressstoornis). Onderzoek naar KAP bij PTSS is nog beperkt, maar er zijn aanwijzingen dat de combinatie van ketamine en traumagerichte therapie meerwaarde kan hebben.
• Verslavingsproblematiek. Een aantal kleine studies heeft gekeken naar KAP bij alcoholverslaving, met veelbelovende maar voorlopige resultaten.
• Existentiële angst. Bij patiënten met een ongeneeslijke ziekte kan KAP worden ingezet om angst en depressie te verminderen en het welbevinden te verbeteren.

Risico's en beperkingen

KAP deelt de medische risico's van elke ketaminebehandeling: bloeddrukverhoging, hartslag verhoging, misselijkheid, dissociatieve ervaringen die als onprettig worden ervaren, en het potentieel voor afhankelijkheid bij herhaald gebruik. Daarnaast heeft de therapiecomponent eigen risico's.

Onder invloed van ketamine kan er emotioneel materiaal bovenkomen dat intens en overweldigend is. Niet elke therapeut is getraind om met dergelijke situaties om te gaan. De kwaliteit van de therapeut en het protocol zijn van groot belang voor de veiligheid en effectiviteit van KAP. Er is momenteel geen gestandaardiseerde opleiding of certificering voor KAP-therapeuten in Nederland, wat betekent dat de kwaliteit kan variëren.

Een ander risico is dat patiënten hoge verwachtingen hebben van KAP als "wondermiddel". De media-aandacht voor psychedelica-ondersteunde therapie kan een beeld scheppen dat niet overeenkomt met de werkelijkheid. KAP is geen magische oplossing; het is een experimentele behandelvorm die bij sommige patiënten effectief kan zijn, maar bij anderen niet.

Tot slot is er het risico dat commerciële aanbieders KAP promoten als een luxebehandeling zonder voldoende medische onderbouwing of met onvoldoende waarborgen. Het is voor patiënten niet altijd makkelijk om te beoordelen welke aanbieder betrouwbaar is en welke niet.

Beschikbaarheid in Nederland

In Nederland bevindt KAP zich op het snijvlak van onderzoek en praktijk. Er zijn enkele klinieken die een vorm van ketaminebehandeling aanbieden waarbij psychotherapie is geïntegreerd, maar een gestandaardiseerd KAP-protocol zoals dat in de VS wordt gehanteerd, is in Nederland nog niet breed beschikbaar.

De reguliere GGZ biedt KAP niet aan als standaardbehandeling. Esketamine neusspray (Spravato) wordt voorgeschreven bij therapieresistente depressie in combinatie met een SSRI of SNRI, maar dat is een farmacologische behandeling, geen KAP in de strikte zin. Bij Spravato is er wel observatie door een zorgverlener, maar doorgaans geen gestructureerde psychotherapie tijdens of direct na de toediening.

Een aantal particuliere klinieken in Nederland biedt ketaminebehandeling aan waarbij een therapeut aanwezig is tijdens de sessie en waarbij integratiegesprekken deel uitmaken van het traject. De mate van therapie-integratie verschilt per kliniek. Sommige bieden een volledig KAP-traject aan met meerdere voorbereidings-, sessie- en integratieafspraken. Andere bieden een infuus aan met een optioneel gesprek erna.

Wie geïnteresseerd is in KAP, doet er goed aan om kritische vragen te stellen aan de aanbieder:

• Wie voert de behandeling uit? Welke opleiding en ervaring heeft de behandelaar?
• Is er een arts betrokken bij de medische screening en monitoring?
• Wat omvat het traject precies? Hoeveel voorbereidings- en integratiesessies zijn er?
• Op welk bewijs is het protocol gebaseerd?
• Wat zijn de kosten en worden die vergoed?
• Welke contra-indicaties worden gehanteerd?

Het verschil met psychedelica-ondersteunde therapie

KAP wordt soms in dezelfde adem genoemd als psychedelica-ondersteunde therapie met psilocybine of MDMA. Er zijn inderdaad overeenkomsten in het model (voorbereiding-sessie-integratie), maar er zijn ook wezenlijke verschillen.

Ketamine is een dissociatief anestheticum, geen klassiek psychedelicum. Het werkingsmechanisme verschilt fundamenteel: ketamine werkt op NMDA-receptoren en het glutamaatsysteem, terwijl psilocybine werkt op serotonine-2A-receptoren. De subjectieve ervaring verschilt ook: ketamine veroorzaakt dissociatie en gevoelens van ontkoppeling, terwijl psilocybine meer gericht is op emotionele openheid en veranderde perceptie van het zelf.

Een praktisch voordeel van ketamine is dat het al een geregistreerd geneesmiddel is, waardoor artsen het off-label kunnen voorschrijven. Psilocybine en MDMA zijn dat (nog) niet in Nederland, al lopen er internationale fase 3-studies. Dat maakt ketamine op dit moment de meest toegankelijke optie voor stof-ondersteunde therapie.

De toekomst van KAP

De verwachting is dat KAP de komende jaren verder zal worden onderzocht en dat er meer duidelijkheid komt over de effectiviteit in vergelijking met ketamine-alleen of psychotherapie-alleen. Grotere, gerandomiseerde studies zijn daarvoor nodig.

In de VS is KAP al breder beschikbaar in particuliere klinieken, al is ook daar de regulering beperkt. Vanuit internationale vakorganisaties wordt gewerkt aan richtlijnen en opleidingsstandaarden voor therapeuten die KAP willen toepassen.

Voor Nederland geldt dat de ontwikkelingen in de psychedelica-ondersteunde therapie, waaronder de mogelijke goedkeuring van psilocybine-therapie, ook gevolgen kunnen hebben voor de beschikbaarheid en acceptatie van KAP. Als stof-ondersteunde therapie breder wordt erkend als behandelvorm, kan dat ook de positie van KAP versterken.

Wie nu overweegt om KAP te proberen, doet er goed aan om eerst met de huisarts of behandelaar te bespreken of het in de eigen situatie zinvol en veilig is. De huisarts kan doorverwijzen naar een kliniek en helpen bij de beoordeling van de kwaliteit van de aanbieder.