Ketamine vs MDMA-therapie: een vergelijking

Twee stoffen, twee benaderingen

In de media worden ketamine en MDMA soms in één adem genoemd als "psychedelische therapieën". Dat is begrijpelijk, maar niet helemaal juist. Hoewel beide stoffen worden onderzocht als therapeutische middelen in de psychiatrie, zijn de verschillen groter dan de overeenkomsten. Ze werken op andere neurotransmittersystemen, worden voor andere aandoeningen onderzocht, hebben een andere juridische status en bevinden zich in verschillende fasen van wetenschappelijke validatie.

Dit artikel zet de feiten op een rij. Niet om de ene stof boven de andere te plaatsen, maar om te verduidelijken wat er bekend is en wat niet.

Werkingsmechanisme: fundamenteel anders

Ketamine is een NMDA-receptorantagonist. Het blokkeert de NMDA-receptor in het glutamaatsysteem, wat leidt tot een cascade van effecten: een tijdelijke toename van glutamaatafgifte, activering van AMPA-receptoren, verhoogde productie van BDNF (brain-derived neurotrophic factor) en stimulatie van synaptische groei. Het effect is primair farmacologisch: ketamine verandert de hersenchemie op een manier die leidt tot snelle, maar tijdelijke, verbetering van depressieve symptomen. Dissociatie is een bijeffect, geen therapeutisch doel.

MDMA (3,4-methyleendioxymethamfetamine) werkt op een heel ander systeem. Het stimuleert de afgifte van serotonine, dopamine en noradrenaline en remt tegelijkertijd de heropname van deze neurotransmitters. Het effect is een sterke toename van gevoelens van verbondenheid, vertrouwen en emotionele openheid, terwijl de angstreactie wordt verminderd. Bij therapeutisch gebruik is het doel niet de farmacologische werking op zich, maar het creëren van een psychologische toestand waarin de patiënt beter in staat is om traumatische herinneringen te verwerken in combinatie met psychotherapie.

Het verschil is wezenlijk. Bij ketamine is het middel het medicijn. Bij MDMA is het middel een hulpmiddel dat de psychotherapie versterkt. Bij ketaminebehandeling hoeft de patiënt niet actief deel te nemen aan therapie tijdens de sessie. Bij MDMA-ondersteunde therapie is de therapeutische sessie juist het centrale element.

Indicaties: depressie versus PTSS

Het meeste onderzoek naar ketamine als therapeutisch middel richt zich op therapieresistente depressie. Esketamine (Spravato) is in Europa goedgekeurd door het EMA voor precies deze indicatie. Daarnaast wordt ketamine onderzocht en off-label gebruikt bij chronische pijn, en er is beperkt onderzoek naar de toepassing bij PTSS en angststoornissen.

Het meeste onderzoek naar MDMA-ondersteunde therapie richt zich op posttraumatische stressstoornis (PTSS). De organisatie MAPS (Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies) heeft meerdere fase-2- en fase-3-studies uitgevoerd naar MDMA bij ernstige PTSS. De resultaten waren opvallend: in sommige studies voldeed een aanzienlijk percentage van de deelnemers na behandeling niet meer aan de diagnostische criteria voor PTSS.

De twee stoffen richten zich dus op verschillende aandoeningen. Dat maakt een directe vergelijking van effectiviteit lastig: je vergelijkt appels met peren. Ketamine bij depressie vergelijken met MDMA bij PTSS is vergelijkbaar met het vergelijken van bloeddrukmedicatie met diabetes-medicatie. Ze doen iets anders, voor een ander probleem.

Juridische status: goedgekeurd versus illegaal

Hier ligt het meest concrete verschil. Ketamine is een geregistreerd geneesmiddel. In Nederland valt het onder de Geneesmiddelenwet en mag het door artsen worden voorgeschreven. Esketamine (Spravato) is specifiek geregistreerd door het EMA voor therapieresistente depressie. Ketamine is beschikbaar in de reguliere gezondheidszorg, zij het voor beperkte indicaties.

MDMA is in Nederland een verboden stof onder de Opiumwet (Lijst I). Het mag niet worden voorgeschreven, verhandeld of in bezit worden gehouden. Er is geen geregistreerd MDMA-geneesmiddel in Europa. In de Verenigde Staten heeft de FDA in 2024 de registratieaanvraag van Lykos Therapeutics (voorheen MAPS PBC) voor MDMA-ondersteunde therapie bij PTSS afgewezen. De FDA vroeg om aanvullende onderzoeksgegevens, met name over de veiligheid en de methodologische opzet van de studies. Dit betekent dat MDMA-therapie op dit moment nergens ter wereld als geregistreerd geneesmiddel beschikbaar is.

In Australië is MDMA sinds 2023 onder strikte voorwaarden toegelaten voor therapeutisch gebruik bij PTSS door geautoriseerde psychiaters. Dit maakt Australië het eerste land ter wereld dat deze stap heeft gezet. De ervaringen daar worden internationaal nauwlettend gevolgd.

Onderzoeksfase: volwassen versus ontluikend

Het onderzoek naar ketamine bij depressie is relatief ver gevorderd. Er zijn meerdere gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studies gepubliceerd. Er is een goedgekeurd geneesmiddel (esketamine). Er zijn behandelprotocollen en er is klinische ervaring opgebouwd. De werkzaamheid op korte termijn is redelijk goed vastgesteld, hoewel er vragen blijven over langetermijneffectiviteit en optimale behandelschema's.

Het onderzoek naar MDMA-therapie is minder ver gevorderd in termen van regulatoire goedkeuring, hoewel de klinische resultaten veelbelovend waren. De fase-3-studies van MAPS lieten indrukwekkende resultaten zien, maar de FDA-afwijzing in 2024 wierp vragen op over de methodologie. Kritiekpunten waren onder meer de mogelijkheid dat deelnemers konden raden of ze MDMA of een placebo hadden gekregen (ontblinding), mogelijke belangenconflicten bij onderzoekers en vragen over de langetermijnveiligheid.

Dat de FDA de aanvraag afwees, betekent niet dat MDMA-therapie niet werkt. Het betekent dat het bewijs volgens de normen van de FDA nog niet overtuigend genoeg was voor registratie. Nieuwe studies kunnen dit gat mogelijk dichten.

De therapeutische sessie: stil zitten versus actief verwerken

Een praktisch verschil dat vaak over het hoofd wordt gezien, is hoe de behandeling eruitziet.

Bij een ketaminebehandeling zit of ligt de patiënt in een rustige omgeving terwijl het middel wordt toegediend, meestal via infuus of neusspray. De sessie duurt ongeveer 40 minuten tot twee uur, afhankelijk van de toedieningswijze. Tijdens de sessie ervaart de patiënt dissociatieve effecten en wordt er doorgaans niet actief therapie bedreven. Sommige klinieken combineren ketamine met psychotherapie in de uren of dagen na de sessie, wanneer de neuroplasticiteitspiek nog aanwezig is.

Bij MDMA-ondersteunde therapie is de sessie veel langer, doorgaans zes tot acht uur, en staat psychotherapie centraal. De patiënt neemt MDMA in en werkt vervolgens met twee therapeuten aan het verwerken van traumatische herinneringen. De MDMA vermindert de angstreactie en vergroot het vertrouwen, waardoor de patiënt in staat is om herinneringen te bespreken die normaal gesproken te belastend zouden zijn. Er zijn voorbereidende sessies en integratie-sessies rondom de MDMA-sessie.

Dit heeft gevolgen voor de kosten, de tijdsinvestering en de beschikbaarheid van therapeuten. Ketaminebehandeling is logistiek eenvoudiger en kan door een breder scala aan zorgverleners worden aangeboden. MDMA-therapie vereist specifiek getrainde therapeuten, langere sessies en een uitgebreider behandeltraject.

Veiligheidsprofiel: andere risico's

De veiligheidsprofielen van beide stoffen zijn verschillend.

Ketamine kan bloeddrukstijging, dissociatie, misselijkheid en bij herhaald gebruik blaasschade en psychologische afhankelijkheid veroorzaken. Het verslavend potentieel wordt door het RIVM als matig geclassificeerd. De acute risico's zijn beheersbaar onder medisch toezicht.

MDMA heeft een ander risicoprofiel. Het veroorzaakt tijdelijke stijgingen van hartslag, bloeddruk en lichaamstemperatuur. In zeldzame gevallen kan MDMA leiden tot serotoninesyndroom (vooral in combinatie met antidepressiva), hyponatriëmie (waterintoxicatie) of hartritmestoornissen. Het verslavend potentieel wordt als lager beschouwd dan dat van ketamine, maar er zijn zorgen over neurotoxiciteit bij herhaald gebruik: dieronderzoek wijst op mogelijke schade aan serotonerge neuronen.

Bij therapeutisch gebruik worden beide stoffen onder medisch toezicht gegeven, waardoor de acute risico's beheersbaar zijn. Het verschil zit vooral in de aard van de risico's: bij ketamine cardiovasculair en urologisch, bij MDMA serotonerg en thermisch.

Beschikbaarheid in Nederland

In Nederland is ketamine beschikbaar als geneesmiddel. Esketamine (Spravato) wordt vergoed onder voorwaarden en is beschikbaar bij gespecialiseerde klinieken. Racemisch ketamine wordt off-label voorgeschreven bij sommige klinieken. De toegang verloopt via de huisarts of psychiater.

MDMA-therapie is in Nederland niet beschikbaar als behandeling. MDMA staat op Lijst I van de Opiumwet en het is strafbaar om het te produceren, te verhandelen of te bezitten. Er zijn in Nederland geen lopende klinische studies naar MDMA-therapie die toegankelijk zijn voor patiënten. Aanbieders die MDMA-sessies buiten een onderzoekscontext aanbieden, opereren buiten de wet.

De bredere context: psychedelische renaissance

Zowel ketamine als MDMA maken deel uit van wat soms de "psychedelische renaissance" wordt genoemd: een hernieuwde wetenschappelijke interesse in stoffen die eerder voornamelijk als recreatieve drugs werden gezien. Naast ketamine en MDMA worden ook psilocybine (de werkzame stof in paddo's), LSD en ayahuasca onderzocht als mogelijke therapeutische middelen.

Het is goed om te beseffen dat deze stoffen zich in zeer verschillende fasen bevinden. Ketamine is al goedgekeurd als geneesmiddel. MDMA is afgewezen door de FDA maar goedgekeurd in Australië. Psilocybine is in fase-2/3-onderzoek. LSD en ayahuasca bevinden zich grotendeels in vroege onderzoeksfasen. De term "psychedelische therapie" suggereert een eenheid die er in de praktijk niet is.

Wat betekent dit voor jou?

Als je geïnteresseerd bent in deze therapeutische ontwikkelingen, dan is het nuttig om de nuances te kennen. Ketamine is nu beschikbaar als behandeling in Nederland, onder specifieke voorwaarden. MDMA-therapie is dat niet, en het is onduidelijk wanneer dat verandert.

Wees kritisch op aanbieders die "psychedelische therapie" aanbieden buiten de reguliere zorg. Als een aanbieder MDMA-sessies aanbiedt, opereert die buiten de wet. Als een aanbieder ketaminebehandeling aanbiedt, controleer dan of er een bevoegde arts betrokken is, of er medisch toezicht is en of het middel wordt geleverd door een erkende apotheek.

Beide stoffen hebben risico's en beperkingen. Geen van beide is een wondermiddel. De wetenschap ontwikkelt zich en nieuwe gegevens kunnen het beeld veranderen. Heb je vragen over behandelmogelijkheden, bespreek die dan met je huisarts of psychiater.