Depressie die niet reageert op standaardbehandeling
In Nederland hebben naar schatting 800.000 mensen een depressie. Het merendeel herstelt met therapie, antidepressiva of een combinatie daarvan. Maar bij een aanzienlijke groep — ongeveer 30 procent — werken deze standaardbehandelingen onvoldoende. Artsen spreken dan van therapieresistente depressie (TRD). Voor deze groep onderzoeken wetenschappers al ruim twintig jaar of ketamine een alternatief kan bieden.
Het onderzoek naar ketamine bij depressie begon in de jaren negentig, toen onderzoekers ontdekten dat het stof werkt op een ander hersenreceptorsysteem dan klassieke antidepressiva. Sindsdien zijn er honderden studies verschenen. De resultaten zijn hoopgevend, maar ook genuanceerd. Dit artikel vat de huidige stand van de wetenschap samen.
Hoe ketamine anders werkt dan klassieke antidepressiva
De meeste antidepressiva — zoals SSRI's en SNRI's — verhogen de beschikbaarheid van serotonine of noradrenaline in de hersenen. Dit proces duurt weken voordat een effect merkbaar wordt. Ketamine grijpt aan op een compleet ander systeem: de NMDA-receptoren.
NMDA-receptoren zijn eiwitten op het oppervlak van zenuwcellen die reageren op glutamaat, de meest voorkomende prikkelende neurotransmitter in de hersenen. Ketamine blokkeert deze receptoren tijdelijk. Door die blokkade komt er een cascade op gang die uiteindelijk leidt tot de vrijlating van BDNF (brain-derived neurotrophic factor), een eiwit dat de groei en het herstel van zenuwcelverbindingen stimuleert.
Dit mechanisme verklaart waarom ketamine veel sneller kan werken dan traditionele middelen. Waar SSRI's weken nodig hebben, laten studies met ketamine soms al binnen uren een afname van depressieve symptomen zien. De studie van Zarate en collega's uit 2006, gepubliceerd in het Archives of General Psychiatry, was een van de eerste die dit snelle effect bij mensen aantoonde. Deelnemers met therapieresistente depressie kregen een enkele intraveneuze dosis ketamine. Binnen 24 uur had 71 procent verbetering en 29 procent was in volledige remissie.
Esketamine: de goedgekeurde variant
Ketamine bestaat uit twee spiegelbeeldige moleculen: S-ketamine (esketamine) en R-ketamine. In 2019 keurde de Amerikaanse FDA esketamine als neusspray goed voor therapieresistente depressie, onder de merknaam Spravato. De Europese Commissie volgde kort daarna. In Nederland is esketamine neusspray beschikbaar via gespecialiseerde behandelcentra.
Esketamine wordt toegediend onder toezicht van een arts. De patiënt blijft na toediening minimaal twee uur onder observatie vanwege mogelijke bijwerkingen zoals dissociatie, duizeligheid, misselijkheid en een tijdelijke bloeddrukstijging. De behandeling wordt altijd gecombineerd met een oraal antidepressivum.
Studies naar esketamine laten wisselende resultaten zien. Het onderzoek van Krystal en collega's (2019), gepubliceerd in JAMA Psychiatry, toonde aan dat esketamine in combinatie met een nieuw antidepressivum effectiever was dan het antidepressivum alleen. Het verschil was statistisch significant, maar het placebo-effect was ook groot. Dat maakt het lastig om precies vast te stellen hoe groot het effect van esketamine zelf is.
Ketamine-infuus versus esketamine neusspray
Naast esketamine neusspray worden in sommige klinieken ook intraveneuze ketamine-infusen toegepast. Hierbij krijgt de patiënt racemisch ketamine — de combinatie van S- en R-ketamine — via een infuus toegediend. Dit gebeurt off-label: het middel is hiervoor niet officieel geregistreerd, maar artsen mogen het onder bepaalde voorwaarden voorschrijven.
Er zijn aanwijzingen dat intraveneuze ketamine bij sommige patiënten effectiever is dan esketamine neusspray, maar directe vergelijkende studies zijn schaars. Het Farmacotherapeutisch Kompas vermeldt dat de bewijslast voor intraveneuze ketamine bij depressie groeit, maar dat de kwaliteit van het bewijs wisselend is. Langetermijngegevens over veiligheid en werkzaamheid ontbreken grotendeels.
Beperkingen en kanttekeningen
Het onderzoek naar ketamine bij depressie kent een aantal beperkingen waar rekening mee gehouden moet worden.
Ten eerste is het effect doorgaans tijdelijk. De meeste studies laten zien dat de antidepressieve werking afneemt na enkele dagen tot weken. Dat betekent dat herhaalde behandelingen nodig zijn. Hoe vaak en hoe lang is nog niet duidelijk vastgesteld.
Ten tweede zijn veel studies relatief klein van opzet. De grote, langlopende studies die we kennen van bijvoorbeeld SSRI's, bestaan voor ketamine nog niet in dezelfde mate. De studiegroepen tellen vaak tientallen deelnemers, niet duizenden.
Ten derde zijn er zorgen over de bijwerkingen bij langdurig gebruik. Ketamine kan bij herhaald gebruik blaasproblemen veroorzaken, cognitieve klachten geven en het risico op afhankelijkheid verhogen. Het Trimbos-instituut wijst hier nadrukkelijk op in hun voorlichtingsmateriaal.
Ten vierde is het moeilijk om goede placebo-gecontroleerde studies uit te voeren met ketamine. Het middel veroorzaakt merkbare effecten zoals dissociatie, waardoor deelnemers vrijwel altijd weten of ze het middel of een placebo krijgen. Dit kan de resultaten vertekenen.
Geen wondermiddel
In de media wordt ketamine soms gepresenteerd als een doorbraak of wondermiddel. Die framing doet de werkelijkheid tekort. Ketamine biedt voor een specifieke groep patiënten — mensen met ernstige, therapieresistente depressie — een mogelijke aanvulling op bestaande behandelingen. De resultaten zijn veelbelovend, maar niet voor iedereen en niet zonder risico.
Het UMCG en andere academische centra in Nederland doen actief onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid van ketamine bij depressie. Het onderzoekveld ontwikkelt zich snel, en nieuwe inzichten kunnen de huidige conclusies aanvullen of veranderen.
Wie komt in aanmerking?
In Nederland wordt ketaminebehandeling voor depressie alleen overwogen als ten minste twee eerdere behandelingen met antidepressiva onvoldoende effect hebben gehad. De huisarts of psychiater beoordeelt of een verwijzing passend is. De behandeling vindt altijd plaats in een gespecialiseerde kliniek of ziekenhuis, onder medisch toezicht.
Of een behandeling vergoed wordt door de zorgverzekeraar hangt af van meerdere factoren, waaronder de indicatie en het type behandeling. Esketamine neusspray is onder voorwaarden opgenomen in het basispakket. Voor intraveneuze ketamine verschilt de vergoeding per verzekeraar.
Lopend onderzoek in Nederland
Verschillende Nederlandse universiteiten en ziekenhuizen doen actief onderzoek naar ketamine bij depressie. Het UMCG loopt voorop met studies naar de optimale dosering en behandelfrequentie. Ook wordt onderzocht of de combinatie van ketamine met psychotherapie het effect kan verlengen.
Daarnaast richt onderzoek zich op de vraag welke patiënten het meest baat hebben bij ketamine. Niet iedereen reageert hetzelfde, en wetenschappers proberen voorspellers te vinden die helpen bepalen voor wie de behandeling het meest geschikt is. Biomarkers in het bloed en hersenscans worden hiervoor onderzocht.
De huidige stand van de wetenschap laat zien dat ketamine bij depressie een genuanceerd verhaal is. Er zijn veelbelovende signalen, er zijn seriëuze beperkingen, en er is nog veel dat we niet weten. Voor mensen met therapieresistente depressie kan het een optie zijn om met hun behandelaar te bespreken.
Dit artikel geeft algemene informatie over ketamine bij depressie. Het is geen medisch advies en geen aanbeveling voor behandeling. Of ketamine geschikt is, hangt af van je persoonlijke situatie en kan alleen door een bevoegd behandelaar worden beoordeeld. Heb je vragen? Neem contact op met je huisarts of psychiater.
