Ketamine dosering: hoe wordt de dosis bepaald?

Dosering is maatwerk, geen gokwerk

Ketamine wordt in de geneeskunde al meer dan vijftig jaar gebruikt. Het begon als anestheticum in operatiekamers, en wordt tegenwoordig ook ingezet bij therapieresistente depressie, chronische pijn en in sommige onderzoekssettingen bij PTSS. Bij al deze toepassingen speelt dosering een centrale rol. Te weinig en het werkt niet. Te veel en de bijwerkingen nemen sterk toe. In dit artikel leggen we uit hoe artsen de dosering bepalen, welke factoren meespelen en waarom het onmogelijk is om dit veilig buiten een medische setting te doen.

Een eerste punt dat vaak misverstanden oplevert: de dosering van ketamine als geneesmiddel is fundamenteel anders dan de hoeveelheden die bij recreatief gebruik voorkomen. Medische doseringen zijn lager, nauwkeuriger afgemeten en worden toegediend onder gecontroleerde omstandigheden. Het gaat hier om subanesthetische doseringen, dat wil zeggen: doseringen die onder de drempel voor volledige narcose liggen.

Wat is een subanesthetische dosis?

In de anesthesiologie wordt ketamine gebruikt om patiënten onder narcose te brengen. Daarvoor zijn relatief hoge doseringen nodig. Bij de nieuwere toepassingen, zoals de behandeling van depressie, gaat het om een fractie van die anesthesiedosis. Deze lagere dosering wordt subanesthetisch genoemd.

Het Farmacotherapeutisch Kompas beschrijft ketamine als een middel dat bij lage doseringen analgetische (pijnstillende) en stemmingsverbeterende effecten kan hebben, zonder volledige bewusteloosheid te veroorzaken. De patiënt blijft bij bewustzijn, maar kan wel veranderingen in waarneming ervaren, zoals een gevoel van onthechting of lichte hallucinaties. Dit is een verwacht effect, geen complicatie, en het verdwijnt doorgaans binnen een uur na toediening.

Hoe bepaalt de arts de dosering?

De dosisbepaling is geen simpele berekening. Een arts weegt meerdere factoren mee bij het vaststellen van de juiste dosering. De belangrijkste zijn:

Lichaamsgewicht. De meeste protocollen voor ketamine-infusen bij depressie gaan uit van een dosering per kilogram lichaamsgewicht. Het Farmacotherapeutisch Kompas en internationale richtlijnen beschrijven dat dit de basis vormt, maar niet het enige criterium is.

De aandoening waarvoor behandeld wordt. Bij depressie, chronische pijn en anesthesie worden verschillende doseringsbereiken gehanteerd. De dosering bij depressie is doorgaans lager dan bij pijnbehandeling, en beide zijn aanzienlijk lager dan bij volledige narcose.

Toedieningswijze. Ketamine kan intraveneus (via een infuus), intranasaal (als neusspray), oraal (als drank of tablet) of intramusculair (via injectie in de spier) worden toegediend. Elke toedieningswijze heeft een andere biologische beschikbaarheid. Dat betekent dat de hoeveelheid die daadwerkelijk in het bloed terechtkomt, verschilt per methode. Bij intraveneuze toediening is de biologische beschikbaarheid het hoogst, bij orale toediening het laagst. De arts past de dosering hierop aan.

Individuele reactie. Mensen reageren verschillend op ketamine. Factoren als leeftijd, leverfunctie, nierfunctie, andere medicatie en eerdere ervaringen met ketamine spelen allemaal een rol. Daarom begint een arts vaak met een lagere dosis en wordt er opgetitreerd: de dosis wordt stapsgewijs verhoogd tot het gewenste effect bereikt is, terwijl de bijwerkingen aanvaardbaar blijven.

Protocollen per aandoening

Therapieresistente depressie. Het meest onderzochte protocol voor ketamine bij depressie is het intraveneuze infuus. De oorspronkelijke studies van onder anderen Zarate et al. (2006) gebruikten een gestandaardiseerd protocol. Bij esketamine (Spravato), de neusspray die in Europa is goedgekeurd door het EMA, wordt een vast doseerschema gevolgd dat is opgenomen in de SmPC (Summary of Product Characteristics). De behandeling vindt altijd plaats onder toezicht van een arts, en de patiënt mag de kliniek pas verlaten nadat de acute effecten zijn verdwenen.

Chronische pijn. Bij chronische pijn worden soms iets hogere doseringen gebruikt dan bij depressie, en de behandelduur kan langer zijn. Het Farmacotherapeutisch Kompas beschrijft de toepassing van ketamine bij neuropathische pijn en andere chronische pijnsyndromen. De doseringen en behandelschema's variëren sterk, afhankelijk van het specifieke pijnsyndroom en de individuele respons.

Anesthesie. Als anestheticum worden aanmerkelijk hogere doseringen gebruikt. Dit valt buiten de scope van dit artikel, maar het illustreert hoe breed het doseringsspectrum van ketamine is. Dezelfde stof die bij lage doseringen een stemmingsverbeterend effect kan hebben, veroorzaakt bij hoge doseringen volledige narcose.

Esketamine versus racemisch ketamine

Een onderscheid dat bij dosering relevant is, is dat tussen esketamine en racemisch ketamine. Ketamine bestaat uit twee spiegelbeeldmoleculen: S-ketamine (esketamine) en R-ketamine. Het geregistreerde geneesmiddel Spravato bevat alleen esketamine en wordt intranasaal toegediend met vaste doseringen.

Racemisch ketamine, dat beide vormen bevat, wordt in Nederland off-label gebruikt bij depressie, voornamelijk via intraveneuze infusie. Off-label betekent dat het middel wordt ingezet voor een indicatie waarvoor het niet officieel is geregistreerd. Dit is legaal als een arts het voorschrijft op basis van zijn professionele oordeel, maar het betekent wel dat er geen gestandaardiseerde bijsluiter is voor deze specifieke toepassing. Artsen baseren hun dosering op gepubliceerd onderzoek en klinische ervaring.

Waarom monitoring nodig is

Tijdens een ketaminebehandeling wordt de patiënt continu gemonitord. Bloeddruk, hartslag en zuurstofsaturatie worden gemeten. Bij intraveneuze toediening kan de arts de infuussnelheid in real time aanpassen als de bloeddruk te veel stijgt of als de patiënt hevig reageert op de dissociatieve effecten.

Dit is precies waarom dosering buiten een medische setting zo riskant is. Zonder monitoring is er geen manier om te weten hoe je lichaam reageert. Bloeddrukstijging, hartritmestoornissen of ernstige dissociatie kunnen onopgemerkt blijven. Bij orale of nasale toediening buiten een klinische setting komt daar nog bij dat de kwaliteit en zuiverheid van het middel onbekend zijn. Het Trimbos-instituut waarschuwt dat ketamine die op de illegale markt wordt aangeboden, vervuild kan zijn met andere stoffen of sterk kan variëren in sterkte.

De gevaren van zelf doseren

Het is niet mogelijk om de medische dosering thuis na te bootsen, ook niet met toegang tot de wetenschappelijke literatuur. Daar zijn meerdere redenen voor.

Ten eerste ontbreekt de kennis van je eigen farmacologisch profiel. Hoe snel jouw lever ketamine afbreekt, hoe gevoelig jouw NMDA-receptoren zijn, en hoe jouw cardiovasculaire systeem reageert, zijn allemaal onbekenden die alleen in een klinische setting kunnen worden beoordeeld.

Ten tweede verandert de gevoeligheid voor ketamine over tijd. Bij herhaald gebruik treedt tolerantie op, waardoor steeds hogere doseringen nodig zijn voor hetzelfde effect. Dit verhoogt het risico op bijwerkingen, met name blaasschade en psychologische afhankelijkheid. Het RIVM en het Trimbos-instituut noemen tolerantieopbouw als een van de belangrijkste risicofactoren bij ketaminegebruik.

Ten derde is er het risico op interacties met andere middelen. Ketamine in combinatie met alcohol, benzo's, opioïden of bepaalde antidepressiva kan leiden tot ademhalingsdepressie, extreme sedatie of onvoorspelbare psychische reacties. Een arts screent hier altijd op voor de behandeling.

Dosering bij verschillende toedieningsvormen

De wijze waarop ketamine wordt toegediend, heeft directe gevolgen voor de dosering en het effect. Bij intraveneuze toediening komt het middel direct in de bloedbaan, waardoor het effect snel intreedt en goed te sturen is. De arts kan de toediening op elk moment stoppen of vertragen.

Bij intranasale toediening, zoals bij Spravato, wordt het middel opgenomen via het neusslijmvlies. De opname is minder volledig dan bij intraveneus, waardoor een hogere dosis nodig is voor een vergelijkbaar effect. De EMA heeft voor Spravato vaste doseerstappen voorgeschreven.

Orale toediening heeft de laagste biologische beschikbaarheid, omdat ketamine grotendeels door de lever wordt afgebroken voordat het de bloedbaan bereikt (het zogenaamde first-pass-effect). De dosering moet daardoor hoger liggen, maar het effect is ook minder voorspelbaar. In Nederland wordt orale ketamine bij chronische pijn soms voorgeschreven als magistrale bereiding.

Wat dit betekent als je meer wilt weten

Als je overweegt om een ketaminebehandeling te ondergaan, is de dosering iets dat volledig door je behandelaar wordt bepaald. Het is zinvol om vooraf vragen te stellen: welk protocol wordt gevolgd, hoe wordt de dosering aangepast als je er gevoelig of juist minder gevoelig voor bent, en welke monitoring er plaatsvindt. Een goede behandelaar neemt de tijd om dit uit te leggen.

Ketamine is geen middel om zelf mee te experimenteren. De marge tussen een werkzame dosis en een dosis die ernstige bijwerkingen veroorzaakt, is smaller dan bij veel andere geneesmiddelen. Dat maakt het bij uitstek een middel dat thuishoort in handen van een arts, in een klinische setting, met de juiste apparatuur en kennis.